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【典型病例】人工肝治疗ACLF合并IPA患者一例

时间 :  2017-12-14

本文内容摘自河北医科大学第三医院感染科王亚东教授在“2017年实用人工肝及血液净化宝盈娱乐场正网高峰论坛”上的报告。

摘要


37岁男患者1个月前无诱因出现乏力、纳差,就诊于当地医院,诊断为“乙肝肝硬化,失代偿期”,予以保肝、退黄、抗感染等对症治疗后患者症状无改善甚至昏迷。后转至河北医科大学第三医院, 在综合内科治疗的基础上,18日内共行7次PE+DPMAS治疗,患者胆红素、血氨、CRP显著下降,PAT显著上升。

临床资料

主诉:乏力、纳差1个月,意识不清3天

现病史:

患者1个月前(2017.6)无诱因出现乏力、纳差,就诊于当地某“三甲综合医院”

完善血凝分析、肝肾功能、乙肝五项,上腹部CT等检查,诊断为“乙肝肝硬化,失代偿期”。予以保肝、退黄、抗生素预防感染等对症治疗。患者凝血功能无改善(PT 42.2s、INR 3.86),胆红素进行性升高(总胆红素从224μmol/L 上升至348μmol/L),3天前意识不清,遂转至河北医科大学第三医院。

既往病史:                            

既往体健,否认肝病病史,无药物过敏史
个人史:无烟酒嗜好,否认静脉药瘾、性病冶游史
家族史:父亲、妻子均为乙型肝炎患者。

入院检查

体格检查:体温 36.9℃ ,脉搏 76次/分,呼吸 19次/分,血压 116/89 mmHg。

神志不清,无法正确对答,查体不合作。慢性肝病面容,全身皮肤、巩膜重度黄染。无肝掌,胸前散在数枚蜘蛛痣。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心率76次/分,律整,心音有力,无杂音。腹平软,无静脉曲张,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音正常,双下肢无水肿。扑翼样震颤(+),脑膜刺激征、病理征均(-)。

辅助检查

生化全项:A/G 29.3/39.9g/L,ALT/AST 79/85U/L,TB/DB 291.4/151.1μmol/L, BUN 5.19mmol/L,SCr 45.00μmol/L,Glu 6.88mmol/L;血氨:129 μmol/L;

出凝血系列:PT 45.4s、PTA 18%、INR 4.06、FIB 0.65g/L、

血常规:WBC 11.36×10^9/L、N 7.43×10^9/L、RBC 3.35×10^12/L、 HGB 122.30g/L、PLT 73×10^9/L。

肝功: HBsAg 、HBeAg、抗-HBc(+);抗-HCV(-)

肝胆脾CT:1. 脾脏增大;2. 腹水;

颅脑CT:未见异常

胸部CT:双肺下叶间质性改变

诊断

1、病毒性肝炎,乙型

2、肝炎

3、肝硬化

4、慢加急性肝衰竭,晚期

治疗经过:

转入肝病ICU与监护,给予优质蛋白,调节液体平衡,纠正内环境稳态,预防感染;保肝护肝、降酶退黄、改善肝脏微循环、促肝细胞再生;纠正肝性脑病:血氨控制;纠正AA失衡;改善脑水肿;保护胃肠道黏膜、预防消化道出血;调节肠道微生态,抑制IETM;改善凝血功能、预防出血:补充血浆、冷沉淀、纤维蛋白原;抗病毒:ETV  0.5mg 1/日;其它:营养支持(白蛋白)、提升免疫,rhG-CSF、预防并发症等。患者意识转清,血氨下降;PTA略升高,但TB 进行性升高。于2017年7月19日,7月21日、7月24日、7月26日、7月31日,8月3日及8月8日行PE 联合 DPMAS人工肝治疗。

治疗结果

治疗期间患者胆红素、血氨、CRP、PAT变化趋势见图1-5。

思考与结语

·肝衰竭的治疗模式转变:以恢复肝功能为目标到纠正全身内环境稳态为导向的转变。

·理想的生存预测评分系统,有助于判别预后、指导肝衰竭治疗时机和方案选择。

·人工肝支持治疗是药物治疗的重要辅助手段,个体化人工肝联合治疗模式有助于取长补短、提升疗效

·曲霉菌感染是LF重要并发症,早期伏立康唑联合两性霉素B,后序贯两性霉素B对感染控制的价值有待深入探讨。